Національна служба здоров’я України виявила, що в деяких медичних закладах вносили недостовірні дані щодо лікування пацієнтів. Зокрема, до Електронної системи охорони здоров’я (ЕСОЗ) вносили інформацію про втручання, яких насправді не проводили.

Автоматичний моніторинг показав, що в окремих лікарнях порушення мали масовий характер. За словами голови НСЗУ Наталії Гусак, загальна сума перерахунків становить понад мільярд гривень.

"Українська правда. Життя" розпитала начальника аналітичного управління НСЗУ Василя Півня про результати автоматичного моніторингу та чи понесуть відповідальність заклади-порушники.

За результатами останнього моніторингу, який провели наприкінці липня, виявили порушення, пов'язані з кодуванням та наданням допомоги в межах хірургічного пакету, зокрема операцій на шкірі.

"У деяких установах ці порушення мали системний характер. Зараз ми розпочинаємо перерахунок. Загальні суми перерахунків є значними, особливо в окремих закладах. Наприклад, в ТОВ "Укрмедгрупа" перерахунок лише за операції на шкірі становитиме понад 170 мільйонів гривень.

Ми побачили необґрунтоване використання дорогих втручань у легких випадках, які цього не потребували. Наприклад, операції з видалення родимок чи на нігтях кодувалися як складні хірургічні втручання. За даними електронної системи охорони здоров'я, у таких пацієнтів не було потреби в госпіталізації, хронічних хвороб чи ускладнень", – розповідає Василь Півень.

НСЗУ направила офіційні листи всім закладам, де виявили такі випадки. У повідомленнях детально описали порушення, каже голова аналітичного управління служби.

Загалом в межах автоматичного моніторингу було проаналізовано дані щодо операцій на шкірі в 647 медичних закладах. У 635 виявили порушення, 106 тисяч медичних записів містили недостовірну інформацію.

"106 тисяч – значна кількість, особливо якщо враховувати лише операції на шкірі, де це становить понад 50% від загальної кількості. Але якщо розглядати всі хірургічні втручання, цей показник є невеликим.

Маємо понад 200 закладів, де виявлено мало порушень (менше 5%), але в окремих – кількість помилок була суттєва. Всередньому маємо 400 тисяч гривень перерахунку на один заклад.

У 10% закладів (63) з найбільшою кількістю порушень сума перерахунку перевищила 2 мільйони гривень", – пояснює Василь Півень.

Він розповів, що кошти, які НСЗУ поверне в межах перерахунку, перерозподілять між медичними закладами.

"Це дозволяє нам оплатити послуги, надані правильно. В умовах обмеженого бюджету такий контроль є критично важливим. Без нього заклади, які зловживають, можуть забрати значну частину коштів на себе, що призведе до нестачі фінансування для тих, хто дійсно надає послуги належним чином", – каже Півень.

За будь-які порушення НСЗУ відразу застосовує перерахунок в межах договору.

"Якщо договір закінчився, то ми виставляємо претензію закладам і в певному порядку повертаємо ці кошти. Договором також передбачені різні санкції. Яку застосувати – залежить від порушення.

"Загалом всі заклади отримали листи про ці порушення, і ми вже маємо деякі відповіді та пояснення. Дехто каже, що це технічна помилка і вони все виправляють.

В окремих випадках, особливо там, де це мало масовий характер, НСЗУ може передавати інформацію в правоохоронні органи, щоб вони надали відповідну оцінку цих дій. Ми періодично це робимо, коли бачимо ймовірне шахрайство", – зазначає Василь Півень.

За його словами, коли НСЗУ опрацює всі відповіді та завершить перерахунки, буде оприлюднено звіт по результатах моніторингу. У ньому буде вказано конкретні суми, які мають повернути заклади-порушники.

За словами представників НСЗУ, безпосередньо це не впливає на пацієнтів з точки зору лікування чи ставлення. Суть полягає в тому, що лікарня неправомірно кодувала певні діагнози або медичні втручання, щоб штучно завищити вартість лікування.

Ймовірно, пацієнти про це не знали. Відшкодування за це лікарня отримувала від Національної служби здоров'я України.

З іншого боку, на пацієнта може впливати внесення недостовірної інформації, яка потім зберігається в його карті. Якщо пацієнту приписували втручання, яких насправді не було, це може мати негативні наслідки в майбутньому, наприклад, при подальшому лікуванні.

Як зауважив начальник аналітичного управління НСЗУ Василь Півень, наразі такої можливості немає. Але невдовзі запрацює кабінет пацієнта, де кожен зможе бачити свої записи, перелік послуг і відшкодування за них, тарифи тощо.

"У межах запуску спочатку пацієнти зможуть працювати з базовим функціоналом – самостійно подавати декларацію, подивитися, хто в них сімейний лікар тощо.

Але медичні записи, бачити яку інформацію внесли – це заплановано на наступний рік. Зараз єдина можливість – зробити запит до НСЗУ, але це складна довготривала процедура", – каже Василь Півень.

Посадовець наголосив, в ЕСОЗ мають вносити лише ті діагнози (додаткові та основні), які дійсно є у пацієнта, та яку допомогу йому надали, коли він звернувся (процедури втручання, дослідження тощо).

За словами Василя Півня, автоматичний моніторинг – не новий процес, він існує з 2019 року, тобто з моменту створення НСЗУ. Він постійно розвивається і вдосконалюється.

Моніторинг забезпечує прозорість, підзвітність та ефективне використання бюджетних коштів у межах Програми медичних гарантій.

Автоматичний моніторинг – це комплексна система різноманітних автоматичних перевірок. Вона дає змогу НСЗУ виявляти:

Автоматичний моніторинг також використовує комплексні ризикоорієнтовані індикатори, які розраховуються на основі даних з ЕСОЗ. Вони допомагають виявити відхилення та зловживання в різних пакетах медичних послуг. На основі розрахованих показників закладам присвоюють певний рівень ризику. До прикладу, закладам з високим ризиком можуть призначити додаткові перевірки.