Українські активісти та медики дедалі частіше закликають обмежити продаж сильнодіючого знеболювального препарату налбуфіну, який спричиняє залежність у цивільних та військовослужбовців.
Проблема зловживання налбуфіном стала очевидною, коли у 2024 році мільйони упаковок ліків продали за паперовими рецептами, або взагалі без призначень лікаря.
Активісти у соцмережах від імені військових медиків закликають заборонити препарат або внести його до урядового переліку наркотичних засобів, обіг яких обмежений.
Однак у Міністерстві охорони здоров’я не поспішають змінювати постанову Кабміну, а намагаються боротися зі зловживаннями шляхом "збалансованого" рішення – провадження електронних рецептів.
"УП. Життя" полікувалася із заступником міністра охорони здоров’я Євгенієм Гончаром та лікаркою паліативної допомоги Зоєю Максимовою, аби з’ясувати, в чому полягає проблема налбуфіну, як його використовують у медицині та що роблять, аби зменшити зловживання.
Налбуфін – сильнодіючий знеболювальний препарат з групи опіоїдних анальгетиків, який використовують для полегшення сильного гострого або хронічного болю, коли слабші ненаркотичні засоби не допомагають.
Препарат не входить до переліку наркотичних засобів за постановою Кабміну №770, хоча туди включили інші опіоїди, як-от морфін, фентаніл та трамадол. Відтак відпуск налбуфіну контролюють значно менше, а придбати його в аптеках простіше – для цього закладам не потрібно мати спеціальної ліцензії і ризикувати притягненням до кримінальної відповідальності за порушення умов зберігання, видачі та обліку.
Попри це налбуфін донедавна продавали за звичайним рецептом, але часто в аптеках нехтували цим правилом і відпускали сильнодіючий препарат узагалі без нього.
Це призвело до масового зловживання – у 2024 році в Україні продали близько трьох мільйонів упаковок налбуфіну, хоча "погасили" електронних рецепти лише на 986. Тобто в більшості випадків відпуск здійснювали без призначення або за паперовими рецептами, які не обліковуються.
Однією з найбільших проблем засобу вважають те, що він викликає залежність у пацієнтів, зокрема її спостерігають у військових. Розслідування "Суспільного" показало, що захисники часом вдаються до вживання налбуфіну заради його седативного ефекту та здатності змінювати сприйняття болю.
Часто командування дізнається про надмірне та регулярне використання опіоїдного препарату лише тоді, коли він спричиняє втрату свідомості або інші серйозні наслідки для здоров’я.
Віднедавна в Україні посилили обмеження для продажу налбуфіну – його відтепер відпускають лише за електронним рецептом. Водночас це правило не діє в аптеках у прифронтових районах та зонах активних бойових дій в період воєнного стану і три місяці після нього.
26 червня відбулася регулярна нарада за участі активістів та представників МОЗ і Офісу президента, на якій відомство зокрема закликали заборонити налбуфін або щонайменше внести його до постанови №770.
Активістка та колишня нардепка Оксана Корчинська звинуватила заступника міністра охорони здоров’я Євгена Гончара та Держлікслужбу у невиправданому лобіюванні продажу налбуфіну за е-рецептами.
"Новий заступник міністра давно працює в МОЗ не заради пацієнтів, а виключно на систему. Його цинізм зашкалює.
Намагався пояснювати, що налбуфін потрібен в прифронтових зонах, бо знеболюються онкохворі цивільні. Це – брехня", – заявила Корчинська.
За даними Mayo Clinic, тривале використання препарату може призвести до звикання. Зокрема в пацієнтів, які раптово припиняють приймати ліки, може виникнути фізична залежність. Зазвичай серйозних побічних дій можна уникнути, якщо зменшувати дозу поступово.
Також налбуфін може призвести до психічної залежності – наркоманії.
"Бійці описують це як "ломку на рівні героїну". Але звернутись по допомогу часто бояться: військовий, який зізнається у залежності, ризикує втратити статус, довіру, а іноді й службове становище.
Тим часом седативна дія препарату знижує швидкість реакції, критичність, бойову ефективність. У поєднанні з болем і залежністю – це прямий ризик для життя як самого солдата, так і його побратимів", – написала активістка.
Фахівці Mayo Clinic вважають, що при боротьбі з хронічним болем за допомогою налбуфіну випадки наркоманії виникають рідко. Попри незначний ризик залежності в компанії Pfizer рекомендують уникати цього препарату, якщо його можна замінити неопіоїдними ліками.
У коментарі для "УП. Життя" заступник міністра Євгеній Гончар пояснив, що причиною зловживання налбуфіном стало те, що до нього був спрощений доступ, на відміну від більшості інших опіоїдних анальгетиків. Через це пацієнти надавали йому перевагу, навіть коли це не було клінічно виправдано.
"Чому так зробили? Тому що досі у світі існує думка, що в них менший потенціал для зловживання. Через це до налбуфіну існує ширший доступ у багатьох країнах. Компанії почали активно його виробляти, він з’явився в аптеках, де подекуди його відпускали довільно, порушуючи законодавство", – розповів посадовець.
Ситуацію, коли українці мають легкий доступ до сильного препарату налбуфіну, Євгеній Гончар вважає "абсолютно неправильною".
В Україні налбуфін не входить до протоколів лікування хронічного болю, на відміну від інших опіоїдних анальгетиків, наприклад морфіну та фентанілових пластирів. Однак фактично його властивості можуть допомагати пацієнтам, особливо коли ті мають обмежений доступ до ліків за показаннями, запевняє заступник міністра.
За даними МОЗ, наразі 220 юридичних осіб мають ліцензію на продаж опіоїдних анальгетиків, хоча не всі з них дійсно відпускають такі препарати.
"У Київській області морфін продають у шести аптеках. До прикладу, морфін та фентаніл не відпускають в Ірпені і Бучі. Пацієнти мають їхати в Київ, щоб купити його. Якщо для жителів агломерації ситуація простіша, то, наприклад, у Бердичеві хворі фактично позбавлені доступу до цих препаратів", – каже Євгеній Гончар.
Він визнає, що призначення налбуфіну при хронічному болю не відповідає клінічному протоколу, але, за його словами, препарат фактично став альтернативою в ситуації, коли пацієнти мають обмежений доступом до морфіну.
"Ми не підтримуємо, що пацієнти з хронічним болем отримують налбуфін, але по факту так відбувається або внаслідок самолікування, або через неправильне призначення лікарів", – стверджує Євгеній Гончар.
Іншою проблемою налбуфіну є те, що його неконтрольовано використовують захисники. У МОЗ переконані, що це – прояв проблеми залежностей у війську та наслідок обмеженого доступу поранених до інших опіоїдних анальгетиків, а не вияв надмірного застосування налбуфіну при лікуванні поранень.
За останніми даними відомства, налбуфін складає приблизно 60% проданих опіоїдних анальгетиків (у перерахунку на добові дози), що фактично відповідає показникам до початку повномасштабного вторгнення.
Також заступник міністра вважає, що використання налбуфіну у Збройних Силах зросло через "рекреаційне застосування", а не допомогу при пораненнях.
"Для того, щоб сформувалася наркотична залежність на будь-який препарат, потрібні два фактори. Перше – позитивний сетинг (контекст – ред.), тобто приємна атмосфера при застосуванні психоактивної речовини. Друге – повторюваність. Разом це формує позитивну ситуацію, за якої в людини формується наркотична залежність.
Якщо людина втратила кінцівку внаслідок травматичної ампутації і їй ввели налбуфін або морфін, дуже малоймовірно, що в неї сформується наркотична залежність. Усе через те, що відсутній позитивний сетинг і кількість введень опіоїдного анальгетика була одно- чи кількаразовою", – пояснює Євгеній Гончар.
Позиція міністерства полягає в тому, щоб побороти неконтрольований відпуск налбуфіну, але при цьому зберегти доступ до нього пацієнтів, які його фактично отримують і не можуть замінити через складнощі з доступом до рекомендованих опіоїдів.
"Ми не зробимо різких кроків для погіршення доступу до медичної допомоги пацієнтів, які вживають його неправильно, адже налбуфін не є вибором для людей із хронічним болем. Але радикальна заборона призведе до тінізації та криміналізації його вживання чи переведення на інші наркотичні засоби, – вважає Євгеній Гончар.
Цьогоріч в Україні відновлюють планові перевірки аптек, які у комплексі із впровадженням е-рецептів допоможуть виявити порушення у відпуску налбуфіну, переконаний заступник міністра. Якщо виявиться, що заклад не дотримується правил продажу цього препарату, його можуть позбавити ліцензії.
Крім того, у МОЗ збираються сприяти тому, щоб розширити мережу аптек, які мають дозвіл на продаж опіоїдних анальгетиків з урядової постанови №770. Для цього відомство планує послабили ліцензійні вимоги, аби більше закладів долучилися до відпуску морфіну, фентанілових пластирів та інших препаратів.
"Наша ціль – максимально не зашкодити вразливим категоріям пацієнтів, але також зменшити суспільну шкоду і мінімізувати зловживання наркотичними лікарськими засобами", – додав він.
Заступник міністра називає "дискусійним" виняток, за яким налбуфін досі продають за паперовим рецептом на прифронтових територіях та зонах активних бойових дій. Він стверджує, що в МОЗ готові переглянути це положення і впровадити обов’язкові е-рецепти в тих регіонах, де вони поки не діють.
"Цей виняток не залишає статус-кво, як було раніше, тому що з’явилася вимога до аптек обов’язково зберігати рецепти. Проте я думаю, що ми можемо спробувати переглянути це рішення", – поділився представник МОЗ.
Євгеній Гончар стверджує, що перші ознаки ефективності е-рецептів для скорочення зловживанням налбуфіном можна буде побачити за кілька місяців, а через квартал – зробити висновок про дієвість цього заходу.
Якщо виявиться, що впровадження електронних рецептів не допомагає обмежити відпуск опіоїда, то в МОЗ готові розглянути ідею внести його до постанови №770.
"Зараз ми переконані, що наш підхід в цілому виправданий. Але якщо він не дасть результату, то ми повернемося до того, щоб включити налбуфін до постанови №770. Думаю, для цього потрібно буде кілька місяців", – пояснив Гончар.
У коментарі для "УП. Життя" лікарка паліативної допомоги Зоя Максимова зауважила, що при хронічному больовому синдромі налбуфін не повинні застосовувати, оскільки той не входить до протоколів лікування від МОЗ.
Крім того, препарат продають лише у формі ін’єкцій, що не підходить для щоденного використання паліативним пацієнтам. Знеболення від налбуфіну триває максимум кілька годин, тому якщо використовувати його, то ефективною для боротьби з болем були б орієнтовано п’ять уколів щоденно.
"Для пацієнтів, які мають невиліковні хвороби і хронічний біль, терпіти додаткові ін’єкції кожного дня впродовж місяців – це тортури", – вважає лікарка.
Зоя Максимова зауважує, що налбуфіну має ефект "стелі" – при його використанні збільшення дози не підсилює знеболення.
За її словами, альтернативою цьому медичному засобу є таблетований морфін та фентанілові пластирі, останні з яких мають діють протягом трьох діб. На відміну від налбуфіну, інші знеболювальні безоплатні для пацієнтів, адже входять до програми реімбурсації "Доступні ліки".
Фахівчиня з допомоги паліативним хворим стверджує, що на практиці налбуфіном "дуже рідко" замінюють інші опіоїдні анальгетики, які придбати в аптеках важче.
"[До цього вдаються] коли безвихідна ситуація і морфін лікар не хоче виписати, не вміє, бо боїться чогось чи когось (це абсурд, але так буває). Або на вихідних, коли немає де взяти морфін, а біль сильний", – заявила Зоя Максимова.
